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醫學影像學

第三節 X線檢查技術

  X線圖像是由從黑到白不同灰度的影像所組成。這些不同灰度的影像反映了人體組織結構的解剖及病理狀態。這就是賴以進行X線檢查的自然對比。對于缺乏自然對比的組織或器官,可人為地引入一定量的在密度上高于或低于它的物質,便產生人工對比。因此,自然對比和人工對比是X線檢查的基礎。

  一、普通檢查

  包括熒光透視和攝影。

  熒光透視(fluoroscopy):簡稱透視。為常用X線檢查方法。由于熒光亮度較低,因此透視一般須在暗室內進行。透視前須對視力行暗適應。采用影像增強電視系統,影像亮度明顯增強,效果更好。透視的主要優點是可轉動患者體位,改變方向進行觀察;了解器官的動態變化,如心、大血管搏動、膈運動及胃腸蠕動等;透視的設備簡單,操作方便,費用較低,可立即得出結論等。主要缺點是熒屏亮度較低,影像對比度及清晰度較差,難于觀察密度與厚度差別較少的器官以及密度與厚度較大的部位。例如頭顱、腹部、脊柱、骨盆等部位均不適宜透視。另外,缺乏客觀記錄也是一個重要缺點。

  X線攝影(radiography):所得照片常稱平片(plain film)。這是應用最廣泛的檢查方法。優點是成像清晰,對比度及清晰度均較好;不難使密度、厚度較大或密度、厚度差異較小部位的病變顯影;可作為客觀記錄,便于復查時對照和會診。缺點是每一照片僅是一個方位和一瞬間的X線影像,為建立立體概念,常需作互相垂直的兩個方位攝影,例如正位及側位;對功能方面的觀察,不及透視方便和直接;費用比透視稍高。

  這兩種方法各具優缺點,互相配合,取長補短,可提高診斷的正確性。

  二、特殊檢查

  體層攝影(tomography):普通X線片是X線投照路徑上所有影像重迭在一起的總和投影。一部分影像因與其前、后影像重迭,而不能顯示。體層攝影則可通過特殊的裝置和操作獲得某一選定層面上組織結構的影像,而不屬于選定層面的結構則在投影過程中被模糊掉。其原理如圖1-1-6所示。體層攝影常用以明確平片難于顯示、重迭較多和處于較深部位的病變。多用于了解病變內部結構有無破壞、空洞或鈣化,邊緣是否銳利以及病變的確切部位和范圍;顯示氣管、支氣管腔有無狹窄、堵塞或擴張;配合造影檢查以觀察選定層面的結構與病變。

  軟線攝影:采用能發射軟X線的鉬靶管球,用以檢查軟組織,特別是乳腺的檢查。

  其他:特殊檢查方法尚有①放大攝影,采用微焦點和增大人體與照片距離以顯示較細微的病變;②熒光攝影,熒光成像基礎上進行縮微攝片,主要用于集體體檢;③記波攝影,采用特殊裝置以波形的方式記錄心、大血管搏動,膈運動和胃腸蠕動等。

 

圖1-1-6 體層攝影原理示意圖

  在曝光時,X線管與膠片作相反方向移動,而移動的軸心即在選定層面的平面上。結果,在被檢查的部位內,只有選定的一層結構始終投影在膠片上的固定位置(A'),從而使該層面的結構清楚的顯影,而其前后各層結構則因曝光時,在膠片上投影的位置不斷移動而成模糊影像(B')

  三、造影檢查

  人體組織結構中,有相當一部分,只依靠它們本身的密度與厚度差異不能在普通檢查中顯示。此時,可以將高于或低于該組織結構的物質引入器官內或周圍間隙,使之產生對比以顯影,此即造影檢查。引入的物質稱為造影劑(contrast media)。造影檢查的應用,顯著擴大了X線檢查的范圍。

  (一)造影劑 按密度高低分為高密度造影和低密度造影劑兩類。

  1.高密度造影劑 為原子序數高、比重大的物質。常用的有鋇劑和碘劑。

  鋇劑為醫用硫酸鋇粉末,加水和膠配成。根據檢查部位及目的,按粉末微粒大小、均勻性以及用水和膠的量配成不同類型的鋇混懸液,通常以重量/體積比來表示濃度。硫酸鋇混懸液主要用于食管及胃腸造影,并可采用鋇氣雙重對比檢查,以提高診斷質量。

  碘劑種類繁多,應用很廣,分有機碘和無機碘制劑兩類。

  有機碘水劑類造影劑注入血管內以顯示器官和大血管,已有數十年歷史,且成為常規方法。它主要經肝或腎從膽道或泌尿道排出,因而廣泛用于膽管及膽囊、腎盂及尿路、動脈及靜脈的造影以及作CT增強檢查等。70年代以前均采用離子型造影劑。這類高滲性離子型造影劑,可引起血管內液體增多和血管擴張,肺靜脈壓升高,血管內皮損傷及神經毒性較大等缺點,使用中可出現毒副反應。70年代開發出非離子型造影劑,它具有相對低滲性、低粘度、低毒性等優點,大大降低了毒副反應,適用于血管、神經系統及造影增強CT掃描。惜費用較高,目前尚難于普遍使用。

  上述水溶性碘造影劑有以下類型:①離子型,以泛影葡胺(urografin)為代表;②非離子型以碘苯六醇(iohexol)、碘普羅胺(iopromide)碘必樂(iopamidol)為代表;③非離子型二聚體,以碘曲侖(iotrolan)為代表。

  無機制碘劑當中,布什化油(lipoidol)含碘40%,常用于支氣管、瘺管子官輸入卵管造影等。碘化油造影后吸收極慢,故造影完畢應盡可能吸出。

  脂肪酸碘化物的碘苯酯(pantopaque),可注入椎管內作脊髓造影,但近來已用非離子型二聚體碘水劑。

  2.低密度造影劑 為原子序數低、比重小的物質。目前應用于臨床的有二氧化碳、氧氣、空氣等。在人體內二氧化碳吸收最快,空氣吸收最慢。空氣與氧氣均不能注入正在出血的器官,以免發生氣栓。可用于蛛網膜下腔、關節囊、腹腔、胸腔及軟組織間隙的造影。

  (二)造影方式 有以下兩種方式。

  1.直接引入 包括以下幾種方式;①口服法:食管及胃腸鋇餐檢查;②灌注法:鋇劑灌腸,支氣管造影,逆行膽道造影,逆行泌尿道造影,瘺管、膿腔造影及子宮輸卵管造影等;③穿剌注入法:可直接或經導管注入器官或組織內,如心血管造影,關節造影和脊髓造影等。

  2.間接引入 造影劑先被引入某一特定組織或器官內,后經吸收并聚集于欲造影的某一器官內,從而使之顯影。包括吸收性與排泄性兩類。吸收性如淋巴管造影。排泄性如靜脈膽道造影或靜脈腎盂造影和口服法膽襄造影等。前二者是經靜脈注入造影劑后,造影劑聚集于肝、腎,再排泄入膽管或泌尿道內。后者是口服造影劑后,造影劑經腸道吸收進入血循環,再到肝膽并排入膽襄內,即在蓄積過程中攝影,現已少用。

  (三)檢查前準備造影反應的處理 各種造影檢查都有相應的檢查前準備和注意事項。必須嚴格執行,認真準備,以保證檢查效果和患者的安全。應備好搶救藥品和器械,以備急需。

  在造影劑中,鋇劑較安全,氣體造影時應防止氣栓的發生。靜脈內氣栓發生后應立即將患者置于左側臥位,以免氣體進入肺動脈。造影反應中,以碘造影劑過敏較常見并較嚴重。在選用碘造影劑行造影時,以下幾點值得注意:①了解患者有無造影的禁忌證,如嚴重心、腎疾病和過敏體質等;②作好解釋工作,爭取患者合作;③造影劑過敏試驗,一般用1ml30%的造影劑靜脈注射,觀察15分鐘,如出現胸悶、咳嗽、氣促、惡心、嘔吐和蕁麻疹等,則為陽性,不宜造影檢查。但應指出,盡管無上述癥狀,造影中也可發生反應。因此,關鍵在于應有搶救過敏反應的準備與能力;④作好搶救準備,嚴重反應包括周圍循環衰竭和心臟停搏、驚厥、喉水腫、肺水腫和哮喘發作等。遇此情況,應立即終止造影并進行抗休克、抗過敏和對癥治療。呼吸困難應給氧,周圍循環衰竭應給去甲腎上腺素,心臟停搏則需立即進行心臟按摩。

  四、X線檢查方法的選擇原則

  X線檢查方法的選擇,應該在了解各種X線檢查方法的適應證、禁忌證和優缺點的基礎上,根據臨床初步診斷,提出一個X線檢查方案。一般應當選擇安全、準確、簡便而又經濟的方法。因此,原則上應首先考慮透視或拍平片,必要時才考慮造影檢查。但也不是絕對的,例如不易為X線穿透的部位,如顱骨就不宜選擇透視,而應攝平片。有時兩三種檢查方法都是必須的,例如對于某些先天性心臟病,準備手術治療的患者,不僅需要胸部透視與平片,還必須作心管造影。對于可能產生一定反應和有一定危險的檢查方法,選擇時更應嚴格掌握適應證,不可視作常規檢查加以濫用,以免給患者帶痛苦和損失。

 



 
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